Được tạo bởi Blogger.

Thứ Ba, 17 tháng 5, 2016

Biểu mẫu giấy liên quan đến giám định y khoa

by Hưởng Nguyễn  |  at  19:57

GIẤY GIỚI THIỆU
của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT
ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ........./GGT
..................., ngày ... tháng ... năm ...........

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ......................................................
Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động....................................................................................
Trân trọng giới thiệu: Ông/ Bà: ...........................................................................  Giới tính: nam nữ
Sinh ngày ..... tháng ..... năm .............. Số Sổ BHXH: ............................................................................
Số CMND .......................................................  cấp ngày .... tháng ..... năm ....... tại ..............................
Địa chỉ hiện tại: ........................................................................................................................................
Nghề nghiệp: ....................................................................................  Chức vụ: ......................................
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của ........................................................................................................
Được cử đến Kế Toán Hà Nội Hội đồng Giám định Y khoa ..............................................................................................
để giám định mức suy giảm khả năng lao động:
§  Giám định:  lần đầu       tái phát          tổng hợp          khiếu nại
§  Loại hình giám định:
1. Giám định do tai nạn lao động/ bệnh nghề nghiệp                    
2. Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động               
3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng                         

Trân trọng cảm ơn!

Các giấy tờ kèm theo, gồm có
□  Đơn đề nghị khám giám định khả năng lao động
□  Đơn khiếu nại
□  Biên bản điều tra tai nạn lao động
□  Giấy chứng nhận thương tích
□  Giấy ra viện
□  Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp
□  Tóm tắt hồ dịch vụ kế toán thuế tại Tp HCM sơ của người lao động
□  Quyết định hưởng trợ cấp tai nạn lao động
□  Biên bản GĐYK các lần khám trước
LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu


Phụ lục số 2
GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT
ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 


GIẤY ĐỀ NGHỊ
GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

             Kính gửi: ...................................................................................................................................

Tên tôi là: ...................................................................................................   giới tính:   nam       nữ
Sinh ngày: ..... tháng ..... năm ............ Số Sổ BHXH: .............................................................................
Số CMND:......................................... cấp ngày ..... tháng ..... năm ............ tại ......................................
Địa chỉ hiện tại:.........................................................................................................................................
Nghề nghiệp:..................................................................... Chức vụ: .......................................................
Là cán bộ/nhân viên của:...........................................................................................................................
Tình trạng bệnh tật, thương tật:................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:
§  Giám định:    lần đầu          tái phát               tổng hợp         
§  Loại hình giám định:
1. Giám định do tai nạn lao động                                 
2. Giám định do bệnh nghề nghiệp                      
3. Giám định thực hiện chế độ hưu trí                 
4. Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng   
Mc đích giám đnh: làm cơ sở để hưởng chế độ BHXH theo qui định hiện hành.
           
Người sử dụng lao động
hoặc UBND phường, xã, thị trấn
(Ký tên, đóng dấu)





Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:
   - Người sử dụng lao động xác nhận đối với Người lao động đang công tác tại cơ quan, xí nghiệp, ...
  - Ủy ban nhân dân phường, xã, khóa học kế toán giám đốc thị trấn xác nhận đối với các trường hợp không công tác tại cơ quan, xí nghiệp, ... hoặc khám để thực hiện chế độ tử tuất.


Phụ lục số 3
TÓM TẮT HỒ SƠ CỦA NGƯỜI LAO ĐỘNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT
ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do - Hạnh phúc
Số: ........../GGT
...................., ngày .... tháng .... năm ..........

TÓM TẮT HỒ SƠ
của người lao động

I. THÔNG TIN CHUNG
Họ và tên: .................................................................................................... Giới tính:   nam       nữ
Năm sinh: ngày ..... tháng .... năm ............ Số Sổ BHXH: ......................................................................
Số CMND .............................................., cấp ngày ..... tháng .... năm ........... tại ...................................
Địa chỉ hiện tại: ........................................................................................................................................
Nghề nghiệp: ......................................................................  Chức vụ: ....................................................
Bậc nghề: ......................................................................... Mức lương: ...................................................
Đơn vị công tác: .......................................................................................................................................
Thời gian tham gia BHXH: số năm  …........................ số tháng .............................................................  
II. TÌNH TRẠNG BỆNH TẬT (nêu những bệnh tật chính ảnh hưởng đến sức khoẻ, lao động trong 5 năm trở lại đây)
Năm
Tên bệnh, tật
Đã được điều trị tại
Thời gian điều trị





















III. Ý KIẾN NHẬN XÉT VÀ ĐỀ NGHỊ CỦA ĐƠN VỊ
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

ĐẠI DIỆN CÔNG ĐOÀN
(nếu có)
ĐẠI DIỆN Y TẾ
(nếu có)
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ   QUẢN LÝ NGƯỜI LAO ĐỘNG
(Ký tên, đóng dấu)
(Ký, ghi rõ chức danh)
(Ký tên, đóng dấu)


0 nhận xét:

Proudly Powered by Blogger.