GIẤY GIỚI THIỆU
của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh,
thành phố
(Ban hành
kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT
ngày 05
tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
 TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
|
Số:
........./GGT
|
 ...................,
ngày ... tháng ... năm ........... |
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội đồng Giám định Y
khoa ......................................................
Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động....................................................................................
Trân trọng giới thiệu: Ông/ Bà: ........................................................................... Giới tính: □ nam □ nữ
Sinh ngày ..... tháng ..... năm ..............
Số Sổ BHXH: ............................................................................
Số CMND ....................................................... cấp ngày .... tháng ..... năm ....... tại ..............................
Địa chỉ hiện tại: ........................................................................................................................................
Nghề nghiệp: .................................................................................... Chức vụ: ......................................
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân
của ........................................................................................................
Được cử đến Kế Toán Hà Nội Hội đồng Giám định Y
khoa ..............................................................................................
để giám định mức suy giảm khả năng
lao động:
§ Giám định: □ lần đầu
□ tái phát □ tổng hợp □ khiếu nại
§ Loại hình giám định:
1. Giám định do tai nạn lao động/
bệnh nghề nghiệp □
2. Giám định thực hiện chế độ hưu
trí/ mất sức lao động □
3. Giám định để hưởng chế độ tử
tuất hàng tháng □
Trân trọng cảm ơn!
|
Các giấy tờ kèm theo, gồm có
□ Đơn đề nghị khám giám định khả năng lao động
□ Đơn khiếu nại
□ Biên bản điều tra tai nạn lao động
□ Giấy chứng nhận thương tích
□ Giấy ra viện
□ Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp
□ Quyết định hưởng
trợ cấp tai nạn lao động
□ Biên bản GĐYK các lần khám trước
|
LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú:
Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu
Phụ lục số 2
GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Ban hành
kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT
ngày 05
tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY ĐỀ NGHỊ
GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
Kính gửi: ...................................................................................................................................
Tên tôi là: ................................................................................................... giới tính:
□ nam □ nữ
Sinh ngày: ..... tháng ..... năm ............ Số Sổ BHXH: .............................................................................
Số CMND:......................................... cấp ngày ..... tháng ..... năm ............ tại ......................................
Địa chỉ hiện tại:.........................................................................................................................................
Nghề nghiệp:.....................................................................
Chức vụ: .......................................................
Là cán bộ/nhân viên của:...........................................................................................................................
Tình trạng bệnh tật,
thương tật:................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng
lao động:
§ Giám định: □ lần đầu □ tái phát □ tổng hợp
§ Loại hình giám
định:
1. Giám định do tai nạn lao động □
2. Giám định do bệnh nghề nghiệp □
3. Giám định thực hiện chế độ hưu trí □
4. Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng □
Mục đích giám định: làm cơ sở để hưởng chế
độ BHXH theo qui định hiện hành.
|
Người sử dụng lao động
hoặc UBND phường, xã,
thị trấn
(Ký tên, đóng dấu)
|
Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú:
- Người sử dụng lao động xác nhận đối với
Người lao động đang công tác tại cơ quan, xí nghiệp, ...
- Ủy ban nhân dân phường, xã, khóa học kế toán giám đốc thị trấn xác
nhận đối với các trường hợp không công tác tại cơ quan, xí nghiệp, ...
hoặc khám để thực hiện chế độ tử tuất.
Phụ lục số 3
TÓM TẮT HỒ SƠ CỦA NGƯỜI LAO
ĐỘNG
(Ban hành
kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT
ngày 05
tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập – Tự do - Hạnh
phúc
|
 Số: ........../GGT |
 ....................,
ngày .... tháng .... năm .......... |
TÓM TẮT HỒ SƠ
của người lao động
I. THÔNG TIN CHUNG
Họ và tên: ....................................................................................................
Giới tính: □ nam □ nữ
Năm sinh: ngày ..... tháng .... năm ............ Số Sổ BHXH: ......................................................................
Số CMND .............................................., cấp ngày ..... tháng .... năm ...........
tại ...................................
Địa chỉ hiện tại: ........................................................................................................................................
Nghề nghiệp: ...................................................................... Chức vụ: ....................................................
Bậc nghề: .........................................................................
Mức lương: ...................................................
Đơn vị công tác: .......................................................................................................................................
Thời gian tham gia BHXH: số năm …........................
số tháng .............................................................
II. TÌNH TRẠNG BỆNH TẬT (nêu những bệnh tật chính ảnh hưởng đến sức khoẻ, lao
động trong 5 năm trở lại đây)
|
Năm
|
Tên bệnh, tật
|
Đã được điều trị tại
|
Thời gian điều trị
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Ý KIẾN NHẬN XÉT VÀ ĐỀ NGHỊ CỦA ĐƠN VỊ
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
|
ĐẠI DIỆN CÔNG ĐOÀN
(nếu có)
|
ĐẠI DIỆN Y TẾ
(nếu có)
|
THỦ TRƯỞNG
ĐƠN VỊ QUẢN LÝ NGƯỜI LAO ĐỘNG
|
|
(Ký tên, đóng dấu)
|
(Ký, ghi rõ chức danh)
|
(Ký tên, đóng dấu)
|
0 nhận xét: